En los Estados Unidos existen diversos programas estatales de salud y asistencia médica, en su mayoría orientados hacia la cobertura de aquellas familias e individuos que no tengan recursos suficientes para costearse un seguro de salud privado.
Medicare es uno de ellos y en este artículo vamos a analizar en qué consiste, qué coberturas ofrece y a conocer las diversas partes que lo componen y cómo aplicar para obtener sus beneficios.
¿Qué es Medicare?
El programa Medicare de cobertura médica nace en 1965 junto a la Ley de Seguridad Social que fue aprobada por el entonces presidente de Estados Unidos Lyndon Johnson.
Se trata de un sistema que cubre principalmente a personas mayores de 65 años y a aquellas con ciertos grados de invalidez o ciertas enfermedades.
Medicare está administrado a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés: Centers for Medicare and Medicaid Services) que son una agencia del Departamento de Salud de EUA.
¿Quién puede acceder a los beneficios de Medicare?
Actualmente, este programa gubernamental ofrece cobertura para los siguientes casos:
- Personas de 65 o más años, que tengan la nacionalidad estadounidense o hayan residido permanentemente durante al menos 5 años en los Estados Unidos. El individuo o su cónyuge deber haber contribuido a Medicare durante un mínimo de 10 años.
- Personas de cualquier edad que se hayan beneficiado de una prestación de la Seguridad Social por invalidez durante un periodo de al menos 24 meses, que tengan problemas de riñón que requieran diálisis o trasplante, o bien que sufran de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA).
Partes de Medicare
Este programa de salud gubernamental se divide en cuatro partes o secciones que ofrecen distintos niveles de coberturas:
- La parte A es el seguro hospitalario que sirve para ayudar al pago de las estancias en hospitales o clínicas y las visitas de personal médico a domicilio.
- La parte B es el seguro médico que ofrece ayudas para los costes de personal médico y de material sanitario cuando se necesite asistencia.
- La parte C o Medicare Advantage, se trata de un plan especial en colaboración con seguros privados que ofrece todo lo del resto de partes y algunas coberturas adicionales.
- La parte D es la que ofrece la subvención de los medicamentos que sean recetados por los médicos.
Vamos a ver con más detalle lo que cubre cada una de las partes de Medicare.
¿Qué cubre la parte A de Medicare?
El conocido como seguro de hospital ofrece una serie de coberturas para estancias en centros médicos:
| Cuidados para pacientes ingresados en un hospital | Aquellos pacientes hospitalizados que cumplan con los requisitos de Medicare recibirán las siguientes coberturas durante su estancia:
- Desayuno, comida y cena.
- Habitación compartida.
- Cuidados de enfermería.
- Medicamentos que formen parte del tratamiento.
- Otros gastos derivados del internamiento y del tratamiento hospitalario
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| Atención en clínicas de enfermería especializada | - Desayuno, comida y cena.
- Habitación compartida.
- Cuidados de enfermería especializada.
- Terapias físicas y ocupacionales de rehabilitación
- Otros gastos derivados del internamiento y del tratamiento, como fármacos, traslados en ambulancia, servicios médicos o el uso del instrumental médico de la clínica.
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| Asistencia en residencias para enfermos terminales | - Medicamentos, servicios e instrumentos que se utilicen para paliar el dolor del enfermo.
- Asistencia médica y de enfermería.
- Equipamiento médico.
- Asistente para cuidados y tareas del hogar.
- Terapia psicológica y espiritual para el enfermo y los familiares.
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| Atención médica en el hogar | En el caso de que el paciente no pueda desplazarse a un hospital o clínica médica, Medicare también ofrece cobertura para la asistencia a domicilio, proporcionando los siguientes apoyos:
- Terapias físicas y ocupacionales de rehabilitación
- Medicamentos para la osteoporosis.
- Asistencia médica y de enfermería a tiempo parcial (no cubre una asistencia 24 horas).
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¿Qué cubre la parte B de Medicare?
Esta sección es la que se conoce como seguro médico y viene a cubrir los costes de personal sanitario y de material médico requerido tanto para tratar como para diagnosticar al paciente y que no se cubren en la parte A.
| Asistencia necesaria por motivos médicos | - Servicios, equipamiento y material para diagnosticar y tratar la enfermedad, como sillas de ruedas, camas, muletas, bombas de infusión o medidores de azúcar en sangre.
- Traslados en ambulancia desde el domicilio del paciente hasta un hospital o centro médico para su tratamiento.
- Algunos fármacos recetados, como antígenos, factores de coagulación de sangre, inmunoglobulina o vacunas.
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| Asistencia preventiva | Tanto el cuidado para evitar enfermedades como las pruebas para diagnosticarlas forman parte de esta sección de la parte B de Medicare:
- Controles para la diabetes, depresión, enfermedades cardiovasculares, cáncer colorrectal o cáncer de próstata, entre otros.
- Exámenes médicos para la detección de cáncer de cervix, VIH, ETS (Enfermedades de transmisión sexual), virus de la hepatitis B, aneurisma aórtico abdominal y otras patologías.
- Consultas anuales de chequeo.
- Mamografías.
- Asesoramiento para dejar de fumar.
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¿Qué cubre la parte C de Medicare?
Este plan, conocido habitualmente como Medicare Advantage, es ofrecido por compañías de seguros privadas, siguiendo las directrices que marca Medicare. Lo normal es que ofrezcan todas las coberturas de la parte A, B y D y algunos servicios extras.
Es posible encontrar distintos planes dentro de Medicare Advantage, que ofrecen distintas coberturas adicionales, según las preferencias del cliente que lo contrate:
- Planes privados de pago por servicio. Se establece un copago en los servicios utilizados.
- Planes de organización de proveedores preferidos. Existen una serie de médicos y hospitales seleccionados en los que se pagará menos.
- Organización para el manejo de la Salud. Dispones de toda la red del plan para recibir todo tipo de servicios médicos, excepto la asistencia de urgencias y las diálisis fuera de tu área.
- Planes para necesidades especiales. Se trata de una cobertura específica para enfermos con patologías específicas que requieran unos cuidados concretos.
¿Qué cubre la parte D de Medicare?
Para poder disfrutar de la cobertura de medicamentos que ofrece la parte D de Medicare debes tener alguna de las otras partes, la A, la B o la C. Además, debes ser ciudadano de Estados Unidos o tener permiso de residencia en regla.
Dentro de la parte D existen distintos planes, cada uno con su propio catálogo de fármacos, conocido como formulario. Cada formulario ofrece un extenso listado de medicinas a las que puedes acceder con distintos niveles de descuento.
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Los medicamentos incluidos en cada plan deben cubrir la mayor parte del espectro médico, de manera que si no se incluye un fármaco concreto aparezca alguno similar que pueda sustituirlo.
De esta forma, entre los fármacos que cubre la parte D de Medicare podemos encontrar, por ejemplo:
- Analgésicos
- Antialérgicos
- Antidiarreicos
- Antiinflamatorios
- Antipiréticos
- Mucolíticos
- Vacunas
- Antidepresivos
- Antivirales
English: What is Medicare, what does it cover and what are its parts?