Actualizado a
El sistema médico en los Estados Unidos está claramente orientado hacia los seguros privados, siendo necesario disponer de una buena aseguradora que cubra el mayor número de patologías posible, lo que supone tener que desembolsar un buen dinero por la póliza.
Al mismo tiempo existe un buen número de personas y familias de bajos recursos que no pueden permitirse pagar un seguro médico privado. Para ellos existen programas gubernamentales de ayuda, como Medicaid.
¿Qué es Medicaid?
Medicaid proporciona cobertura sanitaria a los ciudadanos con bajos ingresos, permitiendo la devolución total de los gastos médicos o bien la aplicación de un copago.
Se trata de un programa federal y estatal de ayuda médica que cada estado puede aplicar de forma diferente, dentro de unos parámetros y supervisados por la agencia federal Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
Así, tenemos que en varios estados tienen sus propios programas de salud pública a través de los que se aplica el programa federal de Medicaid, como en California con Medi-Cal o en New Jersey con el NJ FamilyCare.
Requisitos para aplicar para Medicaid
Gracias a la Affordable Care Act, la ley conocida coloquialmente como Obamacare y que tanto dio que hablar durante su tramitación, desde 2019 los estados que la adoptaron ampliaron la cobertura a un mayor número de ciudadanos gracias a la flexibilización de las condiciones para aplicar para Medicaid.
Sin embargo, no todos los estados han implementado esta ampliación, aunque la gran mayoría sí lo han hecho, como California, Nueva York, Nueva Jersey, Illinois o Pennsylvania.
Criterios financieros
Las personas y familias que pueden acceder a la cobertura de Medicaid son aquellas que dispongan de unas rentas que no superen el 133% del Umbral de Pobreza o Federal Poverty Level, establecido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
Así, según los niveles publicados para 2023, un individuo podría acceder a Medicaid si sus ingresos anuales no superan los $19,391 (133% de $14,580).
En el caso de una familia de 4 miembros, la cobertura sería accesible si los ingresos conjuntos anuales no superan los $39,900 (133% of $30,000).
Cómo se calculan los ingresos
Con la Obamacare también se sustituyó la anterior forma de determinar los ingresos de un candidato a Medicaid, que se basaban en los criterios del programa de ayuda a familias con niños dependientes (Aid to Families with Dependent Children – AFDC), por la metodología MAGI.
MAGI son las siglas de Modified Adjusted Gross Income, que significa Ingresos Brutos Ajustados Modificados, y es un método que se utiliza de forma unificada para distintos programas de ayuda médica y financiera, como los premium tax credits o el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP).
En el caso de personas mayores de 65 años o con ceguera o discapacidad, para determinar sus ingresos para recibir la cobertura de Medicaid se utilizan metodologías del programa Supplemental Security Income (SSI) de la Administración de la Seguridad Social.
Criterios no financieros
Además del requisito de no superar cierto nivel de ingresos, existen también algunas condiciones no financieras para poder solicitar la cobertura de Medicaid, que pueden variar un poco de un estado a otro pero que suelen ser:
- Residir en el estado en el que se recibe Medicaid.
- Tener la nacionalidad estadounidense o un permiso de residencia permanente en Estados Unidos.
- Otros criterios de edad, embarazo o parentesco.
Te puede interesar: Hospitales y clínicas de Los Ángeles, teléfonos y direcciones
¿Qué cubre Medicaid?
Los beneficios que proporciona este programa de ayuda médica federal dependen del estado en el que residas porque, aunque existen una serie de coberturas que son obligatorias para todos los estados también hay un buen número de servicios opcionales que cada estado puede elegir aplicar o no.
Coberturas obligatorias de Medicaid
Los siguientes servicios deben estar subsidiados por Medicaid en todos los estados:
- Asistencia médica.
- Centros de salud cualificados a nivel federal.
- Servicios de centros de enfermería.
- Clínicas médicas rurales.
- Asistencia para pacientes ingresados.
- Asistencia para pacientes externos.
- Servicios de salud en el hogar.
- Servicios de detección y tratamiento tanto preventivos como periódicos.
- Transporte hasta los centros médicos.
- Servicios de rayos X.
- Servicios de laboratorio.
- Planificación familiar.
- Matronas.
- Pediatría.
- Centros de maternidad independientes.
- Ayuda a mujeres embarazadas para dejar de fumar.
Coberturas opcionales de Medicaid
Los servicios no obligatorios ofrecidos por Medicaid dependen del estado en el que residas, ya que cada región puede aplicar las que considere y con mayor o menor cobertura. Entre los servicios opcionales se encuentran los siguientes:
- Servicios clínicos.
- Prótesis.
- Gafas graduadas.
- Terapia física y ocupacional.
- Servicios de desórdenes del habla o de la escucha.
- Servicios quiroprácticos.
- Cuidados respiratorios.
- Medicamentos con receta.
- Podología.
- Optometría.
- Servicios dentales.
- Dentaduras postizas.
¿Qué doctores aceptan Medicaid?
Como ya hemos comentado más arriba, la cobertura de Medicaid depende del estado en el que residas. Puedes consultar las particularidades de estado seleccionándolo en esta página de la web de Medicaid.
Por tanto, los doctores que cubren el programa de ayuda médica dependerán de dónde residas, aunque existen ciertas especialidades que están cubiertas en todos por obligación.
Te puede interesar: ¿Cuánto gana un médico en Estados Unidos?
Así, los doctores de familia, los pediatras y doctores de otras especialidades en caso de urgencias médicas aceptan Medicaid como seguro médico en sus pacientes. También dispondrás del servicio de enfermeras, matronas y otros especialistas como técnicos de rayos o técnicos de laboratorio.
Dependiendo de tu domicilio, también podrás tener acceso a dentistas, podólogos, quiroprácticos y otros doctores y técnicos médicos.
¿En qué se diferencia Medicaid de Medicare?
Tanto Medicare como Medicaid son programas de cobertura médica ofrecidos por el gobierno, pero existen ciertas diferencias en su estructura y aplicación que los distinguen.
La principal diferencia es a quién cubre cada programa. Por un lado Medicare está principalmente pensado para personas mayores de 65 años y para ciudadanos que tengan ciertos tipos de enfermedad o discapacidad.
En Medicaid, en cambio, puede inscribirse todos los individuos o familias que no lleguen a cierto nivel de ingresos.
Otra diferencia es que Medicare es un programa a nivel nacional, que se aplica de forma bastante uniforme en todo el país, mientras que Medicaid tiene una cobertura más variable dependiendo del estado en el que residas.
Medicare tiene diversas partes que pueden ser contratadas por separado o conjuntamente, en distintos paquetes de cobertura. Medicaid es uniforme en ese aspecto y la cobertura que ofrece sólo depende del lugar en el que residas dentro de los Estados Unidos.
English: What does Medicaid cover and what are the requirements?